第85章 郭院长暗中观察-《从1981年卫校开始》


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    “今天天气暖洋洋,我随王医生去查房,王医生问病人怎么样,病人说好多了,王医生笑了,病人也笑了…”

    陈棋刚朗读完,凉亭里的人都笑得上气不接下气了,边红恩扒在李素娟的身上,一边笑一边骂道:

    “素娟,你这是写小学生作文呀?笑死我了,这哪里病程记录呀?”

    李素娟的脸已经变成了一个红苹果,但嘴上还是不承认,低声喃喃道:

    “我这就是将当时查房的情景如实写下来了嘛,一点都没有编造。”

    陈棋笑了半天,清了清嗓子:

    “你的确是如实写下来了,如果是学生作文没问题,但做为医学专业文书,那是不行的,正规的病程记录,应该包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义。

    另外还有上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。”

    同学听到陈班长开始讲课了,也不笑了,都低着头抓紧时间记录下陈棋说的第一句话,每个人的表情都非常认真。

    “对这份病程记录,你可以这样写:患者?院两天,病情稳定,仍有低热38℃左右,关节肿痛未加重。

    今?上午王某某医师查房,听取病史汇报及查体后,认为根据病?表现为?关节游?性肿痛、?下?结、?沉增快、?电图有st    -    t改变,同意原诊断及处理意?。

    鉴于病?出现多个?下?结,嘱查24?时尿液尿酸定量及关节摄?,以排除痛?。已开始抗?湿治疗,要密切观察病情变化。以上遵嘱执?。”

    陈棋又补充道:

    “如果当天有什么辅助检查报告出来,也要及时将结果写进病程记录里面,这样上级医生看到这份病程,就可以将病人多日来的病情变化做到一目了然,心中有数,

    同时也是一份证据,免得将来有医疗纠纷时,医生说不清楚,所以大家一定要认真记录,不要怕麻烦,同时书写一定要规范,李素娟的错误就不要再犯了。”
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