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    “今天天气暖洋洋，我随王医生去查房，王医生问病人怎么样，病人说好多了，王医生笑了，病人也笑了…”

    陈棋刚朗读完，凉亭里的人都笑得上气不接下气了，边红恩扒在李素娟的身上，一边笑一边骂道：

    “素娟，你这是写小学生作文呀？笑死我了，这哪里病程记录呀？”

    李素娟的脸已经变成了一个红苹果，但嘴上还是不承认，低声喃喃道：

    “我这就是将当时查房的情景如实写下来了嘛，一点都没有编造。”

    陈棋笑了半天，清了清嗓子：

    “你的确是如实写下来了，如果是学生作文没问题，但做为医学专业文书，那是不行的，正规的病程记录，应该包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义。

    另外还有上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。”

    同学听到陈班长开始讲课了，也不笑了，都低着头抓紧时间记录下陈棋说的第一句话，每个人的表情都非常认真。

    “对这份病程记录，你可以这样写：患者?院两天，病情稳定，仍有低热38℃左右，关节肿痛未加重。

    今?上午王某某医师查房，听取病史汇报及查体后，认为根据病?表现为?关节游?性肿痛、?下?结、?沉增快、?电图有st    -    t改变，同意原诊断及处理意?。

    鉴于病?出现多个?下?结，嘱查24?时尿液尿酸定量及关节摄?，以排除痛?。已开始抗?湿治疗，要密切观察病情变化。以上遵嘱执?。”

    陈棋又补充道：

    “如果当天有什么辅助检查报告出来，也要及时将结果写进病程记录里面，这样上级医生看到这份病程，就可以将病人多日来的病情变化做到一目了然，心中有数，

    同时也是一份证据，免得将来有医疗纠纷时，医生说不清楚，所以大家一定要认真记录，不要怕麻烦，同时书写一定要规范，李素娟的错误就不要再犯了。”
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